LA CHIRURGIA PROCTOLOGICA IN DAY-SURGERY
Dott. Pierluigi Almerigi (dalla relazione tenuta al congresso SICAD di Cagliari 1998)

 

Sono oltre dieci anni che in Italia è stato introdotto ufficialmente il termine Chirurgia Ambulatoriale Maggiore o Chirurgia di Giorno o Day-Surgery come riteniamo più corretto chiamarla oggi, eppure la chirurgia proctologica è ancora alla ricerca di una sua precisa collocazione in questo modo di affrontare i problemi chirurgici. Alcuni effettuano la maggioranza degli interventi in day-hospital, altri invece ritengono ancora necessario un ricovero di uno o più giorni.
Per uniformare il linguaggio, occorre escludere dal concetto di chirurgia in day-surgery tutti i trattamenti che possono venire eseguiti agevolmente nell'ambulatorio proctologico e cioè: legature elastiche, scleroterapia, asportazione di piccole papille, incisione di trombi emorroidari, incisione semplice di ascessi, trattamento di lesioni isolate virali da HPV.
Analogamente, occorre escludere gli interventi chirurgici "maggiori" in quanto, richiedendo un controllo postoperatorio specialistico di drenaggi, ferite, terapie, non appaiono generalmente suscettibili di un approccio in day-hospital come la rettopessi addominale, la colpoperineoplastica, la sfinteroplastica, la chirurgia della patologia neoplastica.
Le patologie proctologiche che vengono prese in considerazione per un trattamento chirurgico in day-hospital sono pertanto la ragade anale, la fistola anale, le lesioni virali estese da HPV, la cisti pilonidale della regione sacro-coccigea e la malattia emorroidaria.

 

RAGADE ANALE

Gli interventi proposti per questa patologia sono sostanzialmente due, la sfinterotomia interna laterale (a cielo chiuso o aperto) e la sfinterotomia posteriore calibrata con anoplastica. Tali interventi sono di breve durata, ben tollerati dal paziente e presentano generalmente un decorso postoperatorio poco doloroso.
Le marische e le papille ipertrofiche eventualmente presenti vengono asportate nel corso dell'intervento.
Praticamente tutti i proctologi concordano nel ritenere che tali interventi sono perfettamente eseguibili in regime di day-surgery.
La complicanza da tenere in considerazione nel postoperatorio è l'emorragia.

Comportamento personale in day-surgery:
Eseguo preferibilmente la sfinterotomia interna laterale con il metodo aperto in anestesia locale, locoregionale o mista (Propofol ev in infusione continua su pompa siringa ed infiltrazione locale). La scelta del tipo di anestesia dipende dalla struttura fisica del paziente e dalle sue preferenze. La precisa identificazione del margine distale dello sfintere interno e la sua sezione "a vista" consentono di prevenire il sanguinamento.


FISTOLA ANALE

La chirurgia della fistola richiede una attenta valutazione preoperatoria per stabilire il tipo di procedimento da adottare. Dobbiamo però ricordare che, in corso di intervento, si possono reperire tramiti fistolosi e recessi non evidenziati alla visita preoperatoria e questo potrebbe richiedere un considerevole aumento del tempo di operazione oltre alla necessità di un ottimo rilasciamento muscolare.
Se si adotta la tecnica della fistulotomia o fistulectomia con "Lay-open", sia in un unico tempo che con l'uso di "setone", si avranno ferite chirurgiche anche molto ampie. Di contro, però, l'esperienza dimostra che il postoperatorio è in genere poco doloroso ed il pericolo di sanguinamento modesto. Le ferite chirurgiche sono facilmente "gestibili" dal paziente a domicilio con lavaggi perineali sul bidè e con doccia.
Questo tipo di tecnica è quindi proponibile in day-hospital.

Nel caso di fistole transfinteriche (anche basse) si sta però sempre più diffondendo la tecnica della fistulectomia e riparazione della breccia anale con lembo mucoso di scorrimento. Questa tecnica richiede un controllo postoperatorio di tipo specialistico e mal si presta per una esecuzione in day-hospital.
La maggioranza dei proctologi è favorevole al trattamento in day-surgery delle fistole più semplici ma preferisce affrontare le fistole complesse con ricoveri di uno o più giorni. Vi è difformità di comportamento nei vari centri.

Comportamento personale in day-surgery:
Escludo dal trattamento in day-surgery le fistole "alte" per eseguire, se possibile, un intervento conservativo con lembo di scorrimento. Ritengo affrontabili in regime di day-surgery gli altri tipi di fistole ma sempre con una anestesia che permetta di modificare il procedimento chirurgico se fosse necessario. Per tale motivo ritengo ottimali le anestesie locoregionali come la spinale superselettiva a sella, la caudale oppure il blocco perineale posteriore. Eseguo la sezione dei tessuti con il raggio Laser CO2 adiuvato, se necessario, dalla elettrocoagulazione e questo consente interventi praticamente senza sanguinamento.

LESIONI VIRALI DA HPV ( CONDILOMI )

Le lesioni anali e perianali da HPV (human papilloma virus) debbono sempre essere trattate in una unica seduta e nel modo più radicale possibile. Le recidive sono frequenti ed il pericolo di insorgenza del carcinoma squamoso sul-epitelio interessato dalle alterazioni citopatiche virali non è trascurabile.
Le lesioni della cute perianale possono essere asportate con tagliente, con la diatermoescissione o con la fotovaporizzazione Laser C02. E' un intervento semplice da eseguire e le complicanze sono rare.
Le lesioni interne del canale anale, invece, sono spesso di tipo diffuso e possono anche interessare la mucosa subito a monte della linea pettinea. In questo caso la fotovaporizzazione Laser C02 appare il metodo più efficace, permettendo un trattamento esteso a tutte le lesioni ma senza rischio di stenosi postoperatorie.
La chirurgia delle lesioni da HPV anali e perianali può essere effettuata ottimamente in regime di day-surgery.

Comportamento personale in day-surgery:
Eseguo la fotovaporizzazione Laser C02 preferibilmente in anestesia spinale "a sella" o mista (Propofol ev in infusione continua ed infiltrazione perianale con anestetico). Il decorso postoperatorio è in genere poco doloroso. Il bruciore anale è presente in relazione all'estensione dell'area trattata a livello del bordo anale (area cutanea). E' frequente un certo grado di sanguinamento dopo defecazione per circa una settimana ma non ho mai osservato emorragie importanti.


CISTI PILONIDALE DELLA REGIONE SACRO-COCCIGEA

Le tecniche chirurgiche per il trattamento di tale patologia sono essenzialmente due e differiscono sul modo di trattare il difetto di tessuto cutaneo-adiposo residuo all'asportazione radicale della cisti: il metodo aperto e quello con sutura dei margini della ferita.
Il primo metodo è rapido, semplice e può essere eseguito facilmente in anestesia locale. Tutti i proctologi sono concordi nel ritenere tale tecnica ben effettuabile in regime di day-hospital.
Il metodo chiuso presenta molte varianti e può consistere nella sutura diretta dei margini della ferita o nell'allestimento di lembi di rotazione, con o senza l'uso di drenaggi aspirativi.
I vantaggi e gli svantaggi di queste tecniche sono noti ed ogni chirurgo ha una propria preferenza.
L'intervento viene eseguito generalmente in posizione prona e questo condiziona il tipo di anestesia.
Il frequente ricorso all'anestesia generale con intubazione e l'uso del drenaggio aspirativo, oltre alla opportunità di controlli giornalieri della ferita chirurgica mal si conciliano con un trattamento in day-hospital.
Alcuni autori, tuttavia, eseguono asportazione della cisti in anestesia locale, con massimo risparmio del tessuto adiposo pericistico e sutura diretta dei margini senza uso di drenaggi e riportano percentuali accettabili di complicanze suppurative. Per tali Autori l'intervento è proponibile come day-surgery.
.Esistono poi anche metodi cosiddetti semichiusi, come la marsupializzazione, che presentano caratteristiche adatte per un trattamento in day-hospital.
La presenza o meno di suppurazione al momento della diagnosi condiziona la scelta dell'intervento.

Comportamento personale in day-surgery:
La tecnica che io adotto consiste nella riparazione della perdita di sostanza con lembo di rotazione sec. Dufourmentel. Utilizzo anestesia spinale e drenaggio aspirativo per 24 o 48 ore per cui non eseguo tale intervento in regime di day-hospital. In caso di ascesso faccio prima un drenaggio ambulatoriale in anestesia locale per arrivare all'intervento radicale senza infezione acuta in atto.


PATOLOGIA EMORROIDARIA

E' forse il capitolo più interessante. Escludendo le escissioni di singoli gavoccioli o settori emorroidari, quando si parla di emorroidectomia i pareri sulla opportunità di eseguirla in day-hospital sono discordi.
La maggioranza dei proctologi predilige la One-day-surgery (ossia il ricovero per la notte successiva all'intervento) ma ancora in molti centri si tiene ricoverato il paziente almeno fino alla prima defecazione.
Nella decisione gioca un ruolo importante la tecnica di emorroidectomia prescelta.
Le tecniche oggi più diffuse sono: l'emorroidectomia sec. M.Morgan con tutte le sue varianti (eseguita con lama fredda, con elettrobisturi o con Laser CO2, con o senza legatura dei peduncoli vascolari , su 3 o 4 quadranti, con o senza sfinterotomia interna o anoplastica posteriore), la emorroidectomia chiusa sec. Ferguson, più raramente la emorroidectomia sottomucosa e, ultima in ordine di comparsa ed ancora oggetto di valutazione, la emorroidectomia (più correttamente prolassectomia) con suturatrice meccanica sec. Longo.
Queste tecniche differiscono fra di loro per tempo di intervento, difficoltà di esecuzione, rischio di sanguinamento, dolore postoperatorio, tempi di guarigione e vengono spesso scelte dal chirurgo in base alla propria esperienza e preferenza più che da necessità legata al tipo e grado di malattia emorroidaria.

La tecnica ideale in day-surgery deve avere i seguenti requisiti: essere di semplice esecuzione e di breve durata, non comportare sanguinamento importante durante l'intervento e soprattutto nel postoperatorio, avere il minimo rischio possibile di complicanze immediate e precoci, non necessitare di medicazioni e controlli specialistici troppo frequenti. Altra caratteristica importante è quella di avere un decorso post-operatorio con poco dolore o comunque completamente controllabile dal paziente con analgesici a domicilio.
I pochi studi pubblicati sul dolore post-emorroidectomia e l'esperienza personale sembrano però indicare che il dolore postoperatorio dipende solo parzialmente dal tipo di tecnica e molto da fattori soggettivi e che la sua tollerabilità varia a seconda del grado di assistenza fornita nel postoperatorio sotto forma di moduli informativi, contatti telefonici, reperibilità.
La tecnica scelta deve naturalmente essere eseguita in maniera particolarmente accurata e da chirurghi esperti.
L'anestesia deve essere tale da permettere un intervento qualitativamente identico a quello che si sarebbe eseguito in condizioni di ricovero ordinario.

Comportamento personale in day-surgery:

Eseguo la tecnica di emorroidectomia sec. Milligan- Morgan con legatura alta dei peduncoli vascolari. Utilizzo il raggio Laser C02 con modalità continua ( potenza di 15 W ) e ricorro all'elettro-bisturi solo per sporadiche coagulazioni se necessarie. La anestesie che attualmente preferisco sono la spinale a sella e la caudale che consentono di operare con grande tranquillità ed ottimo rilasciamento muscolare. L'analgesia perdura alcune ore dopo l'intervento, consentendo spesso il ritorno a casa del paziente prima del recupero totale della sensibilità dolorosa. Viene comunque prescritto un antidolorifico da assumere ad orario fisso per anticipare la comparsa del dolore. Ritengo fondamentale fornire al paziente il massimo di informazioni sul comportamento da tenere a domicilio e lo contatto personalmente alla sera ed al mattino successivo per telefono.

Esperienza personale:
Ho effettuato lo studio retrospettivo di 50 emorroidectomie eseguite in day-hospital presso strutture private dedicate alla chirurgia di giorno ( Bio-Center, Sismer, MPM di Bologna ) e 50 consecutive eseguite in Case di cura con ricovero ordinario ( Villa Laura e Villa Maria di Bologna e Domus Nova di Ravenna ) per valutare l'incidenza di complicanze precoci (entro le prime 24 ore).
La tecnica usata in tutti i casi è stata l'emorroidectomia sec Milligan-Morgan con legatura alta dei peduncoli vascolari eseguita dallo stesso operatore. La dissezione è stata effettuata con Laser C02 nei pazienti operati nei Day-hospital e con elettrobisturi (ago sottile utilizzato anche per l'incisione cutanea) nella maggior parte dei pazienti in ricovero ordinario. Sono stati presi in considerazione l'età, il sesso, il quadro clinico (sempre patologia emorroidaria di III° e IV° grado distinti in P1 se con un solo peduncolo emorroidario, P2 se con due o tre peduncoli separati, P3 se emorroidi circolari, A0 e A1 per indicare assenza o presenza di fatti acuti come trombosi, S0 e S1 per assenza o presenza di sepsi, T0 e T1 per assenza o presenza di ipertono sfinterico), il tipo di anestesia usata ( G per generale, S per spinale, Ss per spinale selettiva a sella, C per caudale, L+S per locale con
sedazione anestesiologica), le eventuali complicanze intraoperatorie, la tecnica di emorroidectomia usata (in tutti i casi la M. Morgan con o senza sfinterotomia), le complicanze precoci (entro le prime 24 ore), eventuali reinterventi per complicanza precoce.
Nella tabella degli interventi eseguiti in day-hospital è riportato il tempo medio di osservazione postoperatoria prima della dimissione, mentre in quella dei ricoveri ordinari vengono contate le notti di degenza successive all'intervento.

Conclusioni:
I risultati, anche se rilevati da un campione non elevato di interventi (100 casi), mostrano assenza di complicanze precoci tali da poter considerare rischioso l'approccio in day-hospital della chirurgia emorroidaria.
L'utilizzo di anestesie locoregionali selettive non ha determinato problemi di ritenzione d'urina che anzi si è rilevata prerogativa (anche se si è trattato di soli due casi) dei pazienti in ricovero ordinario e dopo anestesia generale.
L'unico caso di sanguinamento segnalato è stato determinato da una piccola arteriola della ferita chirurgica esterna postero-laterale destra ed è stato risolto facilmente con una elettrocoagulazione.
Una migliore attenzione al momento della dissezione chirurgica avrebbe sicuramente evitato questo problema.
In letteratura viene segnalata una emorragia importante tardiva in ottava-decima giornata postoperatoria, ossia nel periodo in cui comunque il paziente è stato dimesso, nel 2% circa dei casi di emorroidectomia.
Ritengo che il vero problema della emorroidectomia in day-hospital sia rappresentato dal dolore che può comparire dopo il ritorno a casa ed esso dipende poco dal grado di patologia emorroidaria e conseguente entità dell'intervento ma molto dallo stato ansioso del paziente, dal suo stato culturale, dalla presenza rassicurante o meno dei famigliari.
Preparando bene il paziente dal punto di vista psicologico, fornendo tutte le istruzioni necessarie e garantendo una reale disponibilità telefonica, possiamo senz'altro affrontare l'emorroidectomia in day-hospital sapendo però che questo richiederà da parte nostra molto più impegno rispetto ad esempio ad una One-day-surgery.

NOVITA'

Nel 1995 è stata ideata dal giapponese Morinaga K. una tecnica di identificazione con sonda Doppler dei rami terminali dell'arteria superiore rettale a livello del passaggio ano-rettale e loro legatura transmucosa con utilizzo di uno strumento dedicato (Moricorn). Tale metodica non ha avuto una diffusione immediata per cui sono disponibili solo pochi studi di cui il più interessante risulta quello del Prof. Meintjes relativo a 1.415 pazienti. La metodica è ora attuabile anche in Europa e resa più semplice da un nuovo strumento dedicato, il KM 25, che consente la precisa localizzazione dei rami arteriosi (in genere 5 o 6) e la loro legatura. L'intervento è eseguibile con semplice sedazione anestesiologica e, non richiedendo ferite chirurgiche, ha un decorso privo di dolore. L'indicazione ideale sono le emorroidi sanguinanti di qualsiasi grado, in assenza di ragadi o forte ipertono sfinterico.
Il blocco del flusso arterioso ad alta pressione al tessuto emorroidario provoca la cessazione del sanguinamento e dovrebbe anche ridurre l'eventuale prolasso. La metodica ripropone in maniera molto più precisa e meno traumatica i principi delle legature elastiche e dell'intervento di Block. Le prime esperienze sono estremamente positive anche se mancano i dati relativi alle recidive nel tempo. In ogni caso si potrà sempre ricorrere successivamente ad intervento di emorroidectomia se necessario. Ritengo che i risultati migliori si ottengano attuando tale metodica nei primi gradi di emorroidi sanguinanti (in questi casi la emorroidectomia sarebbe comunque non indicata e poco efficace) e si rallenterebbero così i meccanismi che portano all'aggravamento nel tempo della malattia emorroidaria (prolasso).

Questa metodica, denominata DGHAL (doppler guided haemorrhoidal artery ligation) appare ideale per una applicazione in Day-Hospital.


 
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