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RAGADE ANALE
Gli interventi proposti per questa patologia
sono sostanzialmente due, la sfinterotomia interna laterale (a cielo chiuso
o aperto) e la sfinterotomia posteriore calibrata con anoplastica. Tali
interventi sono di breve durata, ben tollerati dal paziente e presentano
generalmente un decorso postoperatorio poco doloroso.
Le marische e le papille ipertrofiche eventualmente presenti vengono asportate
nel corso dell'intervento.
Praticamente tutti i proctologi concordano nel ritenere che tali interventi
sono perfettamente eseguibili in regime di day-surgery.
La complicanza da tenere in considerazione nel postoperatorio è
l'emorragia.
Comportamento
personale in day-surgery:
Eseguo preferibilmente la sfinterotomia interna laterale con il metodo
aperto in anestesia locale, locoregionale o mista (Propofol ev in infusione
continua su pompa siringa ed infiltrazione locale). La scelta del tipo
di anestesia dipende dalla struttura fisica del paziente e dalle sue preferenze.
La precisa identificazione del margine distale dello sfintere interno
e la sua sezione "a vista" consentono di prevenire il sanguinamento.
FISTOLA ANALE
La chirurgia della fistola richiede una
attenta valutazione preoperatoria per stabilire il tipo di procedimento
da adottare. Dobbiamo però ricordare che, in corso di intervento,
si possono reperire tramiti fistolosi e recessi non evidenziati alla visita
preoperatoria e questo potrebbe richiedere un considerevole aumento del
tempo di operazione oltre alla necessità di un ottimo rilasciamento
muscolare.
Se si adotta la tecnica della fistulotomia o fistulectomia con "Lay-open",
sia in un unico tempo che con l'uso di "setone", si avranno
ferite chirurgiche anche molto ampie. Di contro, però, l'esperienza
dimostra che il postoperatorio è in genere poco doloroso ed il
pericolo di sanguinamento modesto. Le ferite chirurgiche sono facilmente
"gestibili" dal paziente a domicilio con lavaggi perineali sul
bidè e con doccia.
Questo tipo di tecnica è quindi proponibile in day-hospital.
Nel caso di fistole transfinteriche (anche
basse) si sta però sempre più diffondendo la tecnica della
fistulectomia e riparazione della breccia anale con lembo mucoso di scorrimento.
Questa tecnica richiede un controllo postoperatorio di tipo specialistico
e mal si presta per una esecuzione in day-hospital.
La maggioranza dei proctologi è favorevole al trattamento in day-surgery
delle fistole più semplici ma preferisce affrontare le fistole
complesse con ricoveri di uno o più giorni. Vi è difformità
di comportamento nei vari centri.
Comportamento
personale in day-surgery:
Escludo dal trattamento in day-surgery le fistole "alte" per
eseguire, se possibile, un intervento conservativo con lembo di scorrimento.
Ritengo affrontabili in regime di day-surgery gli altri tipi di fistole
ma sempre con una anestesia che permetta di modificare il procedimento
chirurgico se fosse necessario. Per tale motivo ritengo ottimali le anestesie
locoregionali come la spinale superselettiva a sella, la caudale oppure
il blocco perineale posteriore. Eseguo la sezione dei tessuti con il raggio
Laser CO2 adiuvato, se necessario, dalla
elettrocoagulazione e questo consente interventi praticamente senza sanguinamento.
LESIONI VIRALI DA HPV ( CONDILOMI )
Le lesioni anali e perianali da HPV (human papilloma virus) debbono sempre
essere trattate in una unica seduta e nel modo più radicale possibile.
Le recidive sono frequenti ed il pericolo di insorgenza del carcinoma
squamoso sul-epitelio interessato dalle alterazioni citopatiche virali
non è trascurabile.
Le lesioni della cute perianale possono essere asportate con tagliente,
con la diatermoescissione o con la fotovaporizzazione Laser C02. E' un
intervento semplice da eseguire e le complicanze sono rare.
Le lesioni interne del canale anale, invece, sono spesso di tipo diffuso
e possono anche interessare la mucosa subito a monte della linea pettinea.
In questo caso la fotovaporizzazione Laser C02 appare il metodo più
efficace, permettendo un trattamento esteso a tutte le lesioni ma senza
rischio di stenosi postoperatorie.
La chirurgia delle lesioni da HPV anali e perianali può essere
effettuata ottimamente in regime di day-surgery.
Comportamento personale in day-surgery:
Eseguo la fotovaporizzazione Laser C02
preferibilmente in anestesia spinale "a sella" o mista (Propofol
ev in infusione continua ed infiltrazione perianale con anestetico). Il
decorso postoperatorio è in genere poco doloroso. Il bruciore anale
è presente in relazione all'estensione dell'area trattata a livello
del bordo anale (area cutanea). E' frequente un certo grado di sanguinamento
dopo defecazione per circa una settimana ma non ho mai osservato emorragie
importanti.
CISTI
PILONIDALE DELLA REGIONE SACRO-COCCIGEA
Le tecniche chirurgiche per il trattamento
di tale patologia sono essenzialmente due e differiscono sul modo di trattare
il difetto di tessuto cutaneo-adiposo residuo all'asportazione radicale
della cisti: il metodo aperto e quello con sutura dei margini della ferita.
Il primo metodo è rapido, semplice e può essere eseguito
facilmente in anestesia locale. Tutti i proctologi sono concordi nel ritenere
tale tecnica ben effettuabile in regime di day-hospital.
Il metodo chiuso presenta molte varianti e può consistere nella
sutura diretta dei margini della ferita o nell'allestimento di lembi di
rotazione, con o senza l'uso di drenaggi aspirativi.
I vantaggi e gli svantaggi di queste tecniche sono noti ed ogni chirurgo
ha una propria preferenza.
L'intervento viene eseguito generalmente in posizione prona e questo condiziona
il tipo di anestesia.
Il frequente ricorso all'anestesia generale con intubazione e l'uso del
drenaggio aspirativo, oltre alla opportunità di controlli giornalieri
della ferita chirurgica mal si conciliano con un trattamento in day-hospital.
Alcuni autori, tuttavia, eseguono asportazione della cisti in anestesia
locale, con massimo risparmio del tessuto adiposo pericistico e sutura
diretta dei margini senza uso di drenaggi e riportano percentuali accettabili
di complicanze suppurative. Per tali Autori l'intervento è proponibile
come day-surgery.
.Esistono poi anche metodi cosiddetti semichiusi, come la marsupializzazione,
che presentano caratteristiche adatte per un trattamento in day-hospital.
La presenza o meno di suppurazione al momento della diagnosi condiziona
la scelta dell'intervento.
Comportamento
personale in day-surgery:
La tecnica che io adotto consiste nella riparazione della perdita di sostanza
con lembo di rotazione sec. Dufourmentel.
Utilizzo anestesia spinale e drenaggio aspirativo per 24 o 48 ore per
cui non eseguo tale intervento in regime di day-hospital. In caso di ascesso
faccio prima un drenaggio ambulatoriale in anestesia locale per arrivare
all'intervento radicale senza infezione acuta in atto.
PATOLOGIA EMORROIDARIA
E' forse il capitolo più interessante.
Escludendo le escissioni di singoli gavoccioli o settori emorroidari,
quando si parla di emorroidectomia i pareri sulla opportunità di
eseguirla in day-hospital sono discordi.
La maggioranza dei proctologi predilige la One-day-surgery (ossia il ricovero
per la notte successiva all'intervento) ma ancora in molti centri si tiene
ricoverato il paziente almeno fino alla prima defecazione.
Nella decisione gioca un ruolo importante la tecnica di emorroidectomia
prescelta.
Le tecniche oggi più diffuse sono: l'emorroidectomia sec. M.Morgan
con tutte le sue varianti (eseguita con lama fredda, con elettrobisturi
o con Laser CO2, con o senza legatura dei peduncoli vascolari , su 3 o
4 quadranti, con o senza sfinterotomia interna o anoplastica posteriore),
la emorroidectomia chiusa sec. Ferguson, più raramente la emorroidectomia
sottomucosa e, ultima in ordine di comparsa ed ancora oggetto di valutazione,
la emorroidectomia (più correttamente prolassectomia) con suturatrice
meccanica sec. Longo.
Queste tecniche differiscono fra di loro per tempo di intervento, difficoltà
di esecuzione, rischio di sanguinamento, dolore postoperatorio, tempi
di guarigione e vengono spesso scelte dal chirurgo in base alla propria
esperienza e preferenza più che da necessità legata al tipo
e grado di malattia emorroidaria.
La tecnica ideale in day-surgery deve
avere i seguenti requisiti: essere di semplice esecuzione e di breve durata,
non comportare sanguinamento importante durante l'intervento e soprattutto
nel postoperatorio, avere il minimo rischio possibile di complicanze immediate
e precoci, non necessitare di medicazioni e controlli specialistici troppo
frequenti. Altra caratteristica importante è quella di avere un
decorso post-operatorio con poco dolore o comunque completamente controllabile
dal paziente con analgesici a domicilio.
I pochi studi pubblicati sul dolore post-emorroidectomia e l'esperienza
personale sembrano però indicare che il dolore postoperatorio dipende
solo parzialmente dal tipo di tecnica e molto da fattori soggettivi e
che la sua tollerabilità varia a seconda del grado di assistenza
fornita nel postoperatorio sotto forma di moduli informativi, contatti
telefonici, reperibilità.
La tecnica scelta deve naturalmente essere eseguita in maniera particolarmente
accurata e da chirurghi esperti.
L'anestesia deve essere tale da permettere un intervento qualitativamente
identico a quello che si sarebbe eseguito in condizioni di ricovero ordinario.
Comportamento personale in day-surgery:
Eseguo la tecnica di emorroidectomia sec. Milligan- Morgan con legatura
alta dei peduncoli vascolari. Utilizzo il raggio Laser C02 con modalità
continua ( potenza di 15 W ) e ricorro all'elettro-bisturi solo per sporadiche
coagulazioni se necessarie. La anestesie che attualmente preferisco sono
la spinale a sella e la caudale che consentono di operare con grande tranquillità
ed ottimo rilasciamento muscolare. L'analgesia perdura alcune ore dopo
l'intervento, consentendo spesso il ritorno a casa del paziente prima
del recupero totale della sensibilità dolorosa. Viene comunque
prescritto un antidolorifico da assumere ad orario fisso per anticipare
la comparsa del dolore. Ritengo fondamentale fornire al paziente il massimo
di informazioni sul comportamento da tenere a domicilio e lo contatto
personalmente alla sera ed al mattino successivo per telefono.
Esperienza personale:
Ho effettuato lo studio retrospettivo di 50 emorroidectomie
eseguite in day-hospital presso strutture private dedicate alla chirurgia
di giorno ( Bio-Center, Sismer, MPM di Bologna ) e 50 consecutive eseguite
in Case di cura con ricovero ordinario ( Villa Laura e Villa Maria di
Bologna e Domus Nova di Ravenna ) per valutare l'incidenza di complicanze
precoci (entro le prime 24 ore).
La tecnica usata in tutti i casi è stata l'emorroidectomia sec
Milligan-Morgan con legatura alta dei peduncoli vascolari eseguita dallo
stesso operatore. La dissezione è stata effettuata con Laser C02
nei pazienti operati nei Day-hospital e con elettrobisturi (ago sottile
utilizzato anche per l'incisione cutanea) nella maggior parte dei pazienti
in ricovero ordinario. Sono stati presi in considerazione l'età,
il sesso, il quadro clinico (sempre patologia emorroidaria di III°
e IV° grado distinti in P1 se con un solo peduncolo emorroidario,
P2 se con due o tre peduncoli separati, P3 se emorroidi circolari, A0
e A1 per indicare assenza o presenza di fatti acuti come trombosi, S0
e S1 per assenza o presenza di sepsi, T0 e T1 per assenza o presenza di
ipertono sfinterico), il tipo di anestesia usata ( G per generale, S per
spinale, Ss per spinale selettiva a sella, C per caudale, L+S per locale
con
sedazione anestesiologica), le eventuali complicanze intraoperatorie,
la tecnica di emorroidectomia usata (in tutti i casi la M. Morgan con
o senza sfinterotomia), le complicanze precoci (entro le prime 24 ore),
eventuali reinterventi per complicanza precoce.
Nella tabella degli interventi eseguiti in day-hospital
è riportato il tempo medio di osservazione postoperatoria prima
della dimissione, mentre in quella dei ricoveri ordinari vengono contate
le notti di degenza successive all'intervento.
Conclusioni:
I risultati, anche se rilevati da un campione non elevato di interventi
(100 casi), mostrano assenza di complicanze precoci tali da poter considerare
rischioso l'approccio in day-hospital della chirurgia emorroidaria.
L'utilizzo di anestesie locoregionali selettive non ha determinato problemi
di ritenzione d'urina che anzi si è rilevata prerogativa (anche
se si è trattato di soli due casi) dei pazienti in ricovero ordinario
e dopo anestesia generale.
L'unico caso di sanguinamento segnalato è stato determinato da
una piccola arteriola della ferita chirurgica esterna postero-laterale
destra ed è stato risolto facilmente con una elettrocoagulazione.
Una migliore attenzione al momento della dissezione chirurgica avrebbe
sicuramente evitato questo problema.
In letteratura viene segnalata una emorragia importante tardiva in ottava-decima
giornata postoperatoria, ossia nel periodo in cui comunque il paziente
è stato dimesso, nel 2% circa dei casi di emorroidectomia.
Ritengo che il vero problema della emorroidectomia in day-hospital sia
rappresentato dal dolore che può comparire dopo il ritorno a casa
ed esso dipende poco dal grado di patologia emorroidaria e conseguente
entità dell'intervento ma molto dallo stato ansioso del paziente,
dal suo stato culturale, dalla presenza rassicurante o meno dei famigliari.
Preparando bene il paziente dal punto di vista psicologico, fornendo tutte
le istruzioni necessarie e garantendo una reale disponibilità telefonica,
possiamo senz'altro affrontare l'emorroidectomia in day-hospital sapendo
però che questo richiederà da parte nostra molto più
impegno rispetto ad esempio ad una One-day-surgery.
NOVITA'
Nel 1995 è stata ideata dal giapponese
Morinaga K. una tecnica di identificazione con sonda Doppler dei rami
terminali dell'arteria superiore rettale a livello del passaggio ano-rettale
e loro legatura transmucosa con utilizzo di uno strumento dedicato (Moricorn).
Tale metodica non ha avuto una diffusione immediata per cui sono disponibili
solo pochi studi di cui il più interessante risulta quello del
Prof. Meintjes relativo a 1.415 pazienti. La metodica è ora attuabile
anche in Europa e resa più semplice da un nuovo strumento dedicato,
il KM 25, che consente la precisa localizzazione dei rami arteriosi (in
genere 5 o 6) e la loro legatura. L'intervento è eseguibile con
semplice sedazione anestesiologica e, non richiedendo ferite chirurgiche,
ha un decorso privo di dolore. L'indicazione ideale sono le emorroidi
sanguinanti di qualsiasi grado, in assenza di ragadi o forte ipertono
sfinterico.
Il blocco del flusso arterioso ad alta pressione al tessuto emorroidario
provoca la cessazione del sanguinamento e dovrebbe anche ridurre l'eventuale
prolasso. La metodica ripropone in maniera molto più precisa e
meno traumatica i principi delle legature elastiche e dell'intervento
di Block. Le prime esperienze sono estremamente positive anche se mancano
i dati relativi alle recidive nel tempo. In ogni caso si potrà
sempre ricorrere successivamente ad intervento di emorroidectomia se necessario.
Ritengo che i risultati migliori si ottengano attuando tale metodica nei
primi gradi di emorroidi sanguinanti (in questi casi la emorroidectomia
sarebbe comunque non indicata e poco efficace) e si rallenterebbero così
i meccanismi che portano all'aggravamento nel tempo della malattia emorroidaria
(prolasso).
Questa metodica, denominata DGHAL
(doppler guided haemorrhoidal artery ligation) appare ideale per una applicazione
in Day-Hospital. |