La chirurgia proctologica:
tecniche, strumenti e Day-Hospital

Le patologie ano-rettali che possono richiedere un trattamento chirurgico sono numerose: i Tumori, i Prolassi ed i Rettoceli, le Cisti pilonidali sacro-coccigee, gli Ascessi e le Fistole anali, le Ragadi, le Emorroidi, le Stenosi anali, l'Incontinenza da lesione sfinterica, i Condilomi da HPV etc…
Le tecniche chirurgiche sono ormai ben codificate anche se vengono continuamente arricchite da tecnologie nuove che permettono di semplificare i procedimenti e ridurre al minimo il disagio per il paziente.

Il Day Hospital

Le patologie di più frequente osservazione come le emorroidi, le ragadi, le fistole ed i condilomi possono oggi quasi sempre essere operate in regime di day-hospital, cioè senza ricovero notturno.

L'intervento viene eseguito in sala operatoria in regime di sicurezza analogo ai pazienti ospedalizzati ma con tecniche operatorie ed anestesiologiche tali da permettere il rapido recupero dell'autosufficienza già dopo poche ore.

E' di fondamentale importanza in chirurgia proctologica che il paziente sia perfettamente informato sul tipo di intervento effettuato e sul comportamento che dovrà tenere dopo il ritorno a casa. Viene rilasciato un foglio esplicativo con le istruzioni per i giorni successivi fino al controllo clinico. Il paziente viene contattato telefonicamente la sera dell'intervento e la mattina successiva; durante la notte viene garantita la reperibilità in caso di necessità.

Nei casi in cui lo si ritenga opportuno si può ricorrere al così detto "one-day hospital", ossia al ricovero fino al mattino successivo. Quasi tutta la chirurgia proctologica può essere effettuata con tale modalità.

Approfondimenti ed esperienza personale ...

Legatura elastica delle emorroidi

Consiste nell' applicazione ambulatoriale di un laccio di gomma alla base dei gavoccioli emorroidali interni.

Nell'arco di 7-10 giorni, il tessuto emorroidario legato verrà eliminato assieme all'anello di gomma e la ferita residua cicatrizzerà spontaneamente.

Per un trattamento completo sono in genere necessarie tre sedute a distanza di un mese circa una dall'altra. Non viene effettuata alcuna anestesia.

Per 24-48 ore vi sarà una sensazione di "spinta defecatoria" determinata dal tessuto strazzato dall'anello di gomma. Tale sensazione può essere molto fastidiosa nelle prime ore e richiedere l'assunzione di antidolorifici poi diminuisce gradatamente e scompare completamente alla caduta del tessuto emorroidario strozzato.

Se correttamente eseguita, la legatura classica non provoca un vero dolore. Nelle prime ore non bisogna assecondare troppo la spinta defecatoria ma cercare di ignorarla. Frequenti bidè caldi e la posizione supina sono in genere sufficienti ad attenuare questo sintomo. Le complicanze descritte per questo trattamento sono: l'infezione ed il sanguinamento al distacco spontaneo dell'emorroide. Nelle casistiche riportate in lettura tali complicanze sono estremamente rare (infezione nello 0,1-0,2 % dei casi e sanguinamento nel 2 %).

Il Laser C02 in chirurgia proctologica

L'uso dell'elettrobisturi risolve il primo problema in maniera egregia ma determina un danno da calore al tessuto limitrofo contribuendo all'insorgenza dell'edema e del dolore postoperatorio.

L'uso di adrenalina infiltrata nei tessuti perianali riduce molto il sanguinamento durante l'intervento ma può avere effetti secondari e predisporre a sanguinamento tardivo delle ferite.

Il raggio Laser C02 ha un buon effetto emostatico e non determina alcun danno da calore ai tessuti limitrofi. Usato come un bisturi, consente una grande precisione di taglio ed un rispetto assoluto delle strutture sfinteriche.

E' una chirurgia senza contatto diretto fra il manipolo che conduce il raggio Laser ed il tessuto. Man mano che si procede con la dissezione, il raggio Laser sigilla i capillari linfatici sterilizzando le ferite chirurgiche e prevenendo l'infiltrazione batterica.

Rispetto all'elettrobisturi, il raggio Laser richiede anche meno quantitativo di anestetico non trasmettendo calore ai tessuti vicini. Questa serie di caratteristiche rende il Laser C02 particolarmente indicato nella chirurgia proctologica in day-hospital e contribuisce a rendere il postoperatorio meno doloroso.Ulteriori progressi tecnologici si sono raggiunti con i bisturi a ultrasuoni e con l' Ultracision.

Emorroidectomia sec. M.Morgan con Laser CO2

D.G.H.A.L.

D.G.H.A.L. è un acronimo che identifica la Legatura delle Arterie Emorroidarie su Guida Doppler.

Questo metodo di recentissima applicazione consiste nell'identificazione dei rami arteriosi emorroidali, che rappresentano i rami terminali della arteria emorroidaria superiore, a livello del passaggio ano-rettale mediante una sonda Doppler ed alla loro legatura transmucosa con semplice filo di sutura.

Questa metodica, resa semplice dall'uso di uno strumento dedicato il KM 25 o l' HAL Doppler (evoluzione del KM 25) o il TDH, consente di ridurre drasticamente l'afflusso di sangue arterioso ai plessi emorroidali con conseguente diminuzione del loro volume e cessazione del sintomo sanguinamento.

E' una metodica che non prevede ferite chirurgiche, che può essere effettuata con sedazione anestesiologica o anestesia locoregionale in regime di day-hospital e potrebbe, qualora i risultati su grandi casistiche confermassero quelli attuali, rappresentare il trattamento di scelta delle emorroidi sanguinanti. Non essendovi ferite chirurgiche, non vi è un tempo di guarigione post operatorio ma si consigliano48 ore di riposo prima di riprendere le normali attività.

Al momento attuale questa metodica non consente di fare previsioni su eventuali recidive a distanza di anni in quanto è stata introdotta nella pratica clinica da poco tempo. In ogni caso non preclude trattamenti più invasivi come l'emorroidectomia ma anzi ne può facilitare l'esecuzione riducendo il sanguinamento operatorio.

Commento personale:

Ho iniziato questo tipo di trattamento nel Maggio 2001 mettendo come indicazione la patologia emorroidaria interna sanguinante di 2° e 3° grado senza presenza di ragade. I risultati osservati hanno lievemente modificato le mie indicazioni che attualmente sono le seguenti: le emorroidi interne di 1° e 2° grado sanguinanti rappresentano la indicazione principale. Nel 3° e 4° grado la metodica non è in grado di risolvere il prolasso ma può essere completata da legature elastiche ambulatoriali ed in questi casi la scelta del metodo DGHAL rispetto alla Emorroidectomia chirurgica può essere presa in considerazione in base alle esigenze del paziente. A tutt'oggi non è possibile fare statistiche valide sulle eventuali recidive dei sintomi a distanza di tempo.

PLASTICA CON LEMBO DI ROTAZIONE SEC. DUFOURMENTEL

Si tratta di una tecnica di chirurgia plastica che prevede la chiusura della ferita con lembi di rotazione come mostrato dallo schema sottostante.
I vantaggi sono costituiti dalla chiusura immediata della ferita senza tensione (e di conseguenza con minore rischio di cedimenti della sutura) e dalla formazione di un soffice cuscinetto di tessuto adiposo in corrispondenza della linea interglutea che, riducendo il naturale affossamento cutaneo presente a tale livello, diminuisce il rischio di "incistamento" di peli.
Permette di eseguire ampie asportazioni di tessuto e quindi una radicalità maggiore rispetto alle tecniche di sutura diretta dei lembi della ferita.
Richiede una anestesia locoregionale, un drenaggio aspirativo per 24 - 48 ore e conseguente ricovero di due giorni.
Il decorso postoperatorio è praticamente indolore e permette una deambulazione già dopo due ore dall'intervento.